La definizione di “fibrillazione atriale (FA) non valvolare” si incontra nei primi studi sull’anticoagulazione durante FA e successivamente nelle linee guida congiunte europee-americane del 2006 sulla gestione del paziente con FA1. La dizione di “FA non valvolare” era usata in contrapposizione allo status di paziente con patologia “valvolare”, per il quale l’anticoagulazione era prevista anche in corso di ritmo sinusale a causa della presenza di protesi meccaniche o di stenosi mitralica emodinamicamente significativa.
Questo “status valvolare” rappresentava un fattore di rischio cardioembolico che necessitava di anticoagulazione a causa di un alto rischio di formazione del trombo anche al di fuori dell’auricola sinistra (nell’atrio sinistro o sulla protesi valvolare). Al contrario, nei pazienti con FA “non-valvolare” non c’era indicazione assoluta all’anticoagulazione, ma tale trattamento veniva indicato solo in caso di aumentato rischio embolico valutato mediante un apposito score di rischio come il CHADS2 (attualmente viene usato per lo più lo score CHADS2Vasc).
Se escludiamo lo studio Re-Align pubblicato nel NEJM di settembre 2013 riguardante pazienti con protesi valvolare meccanica aortica e/o mitralica (di cui circa il 30% erano anche fibrillanti), che confrontava il Dabigatran a vari dosaggi contro lo schema standard del Warfarin, studio peraltro interrotto anticipatamente per incremento di stroke e di emorragie nel braccio NOA, altri studi randomizzati per differenziare il diverso effetto di vecchi e nuovi anticoagulanti in pazienti con FA definita “valvolare” rispetto a quella “non valvolare” non sono mai stati effettuati. Per evitare il fattore confondente legato alle valvulopatie si è continuato ad usare il termine “FA non valvolare” in tutte quelle situazioni in cui non vi sono protesi valvolari o stenosi mitralica emodinamicamente significativa”.
Mentre le ultime linee guida europee sulla FA lasciano spazio al medico nel decidere quale FA sia “non valvolare” sulla base di quanto fin qui espresso, le recenti linee guida americane sulla FA definiscono “non valvolare” una “FA in assenza di stenosi mitralica reumatica, protesi valvolare cardiaca meccanica o biologica o riparazione valvolare mitralica”, senza però riportare alcun lavoro o accordo di esperti a supporto di tale definizione. I recenti trial randomizzati RE-LY, ROCKET A, ARISTOTLE ed ENGAGE AF hanno dimostrato una non inferiorità/superiorità dei nuovi anticoagulanti orali (NAO), rispettivamente Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban, rispetto a Warfarin nella prevenzione di eventi cerebrovascolari ed embolia sistemica nei pazienti affetti da FA “non valvolare”. Tuttavia i criteri di esclusione per valvulopatia di tali trial non corrispondevano alla suddetta definizione americana di FA “non valvolare”.
Più specificatamente è stato considerato criterio di esclusione per tutti e quattro i trial la presenza di stenosi mitralica emodinamicamente significativa o di protesi valvolare cardiaca meccanica e, solo per i trial RE-LY e ROCKET AF, una severa valvulopatia da sottoporre a intervento ad alto rischio di sanguinamento.
Non erano, invece, criterio di esclusione l’anuloplastica con e senza anello protesico, la commissurotomia e/o la valvuloplastica; le protesi valvolari biologiche erano espressamente incluse soltanto nell’ENGAGE.
Bibliografia
- Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, et al. Guidelines for the
management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. - ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)
Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology Circulation.2001; 104: 2118-2150 - How to define valvular atrial fibrillation? Fauchier L1, Philippart R2, Clementy N2, Bourguignon T2, Angoulvant D2, Ivanes F2, Babuty D2, Bernard A2. Arch Cardiovasc Dis. 2015 Oct;108(10):530-9. doi: 10.1016/j.acvd.2015.06.002. Epub 2015 Jul 14.
- Molteni M, Polo Friz H, Primitz L, et al. The definition of valvular and non-valvular atrial fibrillation: results of a physicians’ survey. Europace 2014 doi: 10.1093/europace/euu178