Il trattamento con i NAO – DOACs negli anziani. Evidenze dalle linee guida e da studi condotti in real life.

Per quanto riguarda il trattamento con anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare tutti i pazienti anziani hanno un’indicazione alla terapia anticoagulante orale, secondo gli score CHADS2 e CHADS2VASc2, indipendentemente dallo score di rischio emorragico HASBLED. Questo perchè è lo score che identifica il rischio tromboembolico quello che definisce l’indicazione alla terapia, mentre lo score emorragico serve solo ad orientare gli interventi da adottare per ridurlo il più possibile.

Negli studi di fase III l’efficacia di dabigatran nella prevenzione dello stroke, nei confronti del warfarin, non è risultata dipendente dall’età, mentre la riduzione delle emorragie extracraniche è limitata ai pazienti trattati con 110 mgx2 di età < 75 anni. Sulla base di queste osservazioni gli autori delle linee guida raccomandano il basso dosaggio di 110 mgx2 nei soggetti con età superiore a 80 anni e suggeriscono di privilegiare il basso dosaggio anche in quelli di età 75-79 anni. Per quanto riguarda gli anti-Xa non è stata dimostrata una correlazione tra età, stroke e rischio emorragico. Per rivaroxaban la dose deve essere ridotta solo sulla base del filtrato glomerulare, mentre per apixaban la scelta della dose ridotta va fatta in base all’età superiore a 80 anni, alla funzionalità renale (creatininemia < 1.5 mg/dl) e al peso (< 60 kg): se sono presenti 2 fattori su 3 è necessario preferire il dosaggio 2.5 mg x2 invece che 5 mg x2.
I nuovi anticoagulanti, salvo controindicazioni, sono da preferire al warfarin anche nell’anziano per il minor rischio di emorragie intracraniche, il favorevole profilo di efficacia e sicurezza e la possibilità di evitare il monitoraggio laboratoristico. Due recenti studi provenienti dal mondo reale pubblicanti su Thrombosis and Haemostasis confermano che nei pazienti anziani, che sono la maggior parte dei soggetti con FANV, la terapia anticoagulante orale dovrebbe essere adottata sistematicamente e l’aspirina dovrebbe essere definitivamente abbandonata. I nuovi anticoagulanti orali, anche nel paziente anziano, dovrebbero essere preferiti al warfarin. Dabigatran dispone di dati solidi, provenienti sia dal RELY che dal mondo reale, che dimostrano come il basso dosaggio, che dovrebbe essere preferito a quello alto, si associa con una incidenza sovrapponibile di eventi embolici e una significativa riduzione delle emorragie intracraniche a fronte di un aumento delle emorragie del tratto gastrointestinale inferiore.

Riassumendo: gli anziani hanno una elevata prevalenza di FA e un maggior rischio di complicanze tromboemboliche ed emorragiche.

I DOAC (tutti) hanno dimostrato, anche in questo sottogruppo, un maggior profilo di sicurezza rispetto agli AVK.

Va evidenziato che gli anziani sono una popolazione dove vanno presi in considerazione diversi fattori che aumentano il rischio emorragico (e quello trombotico):

  • La presenza di poli terapia farmacologica con potenziali interazioni;
  • La disfunzione epatica e renale spesso latente;
  • La perdita di massa magra con il rischio di sovrastima della funzione renale;
  • L’anemia;
  • La fragilità dei piccoli vasi;
  • Il rischio di cadute.

L’utilizzo dei bassi dosaggi va attentamente considerato. La valutazione non superficiale dei risultati dei trials è obbligatoria per evitare un sovra utilizzo di bassi dosaggi totalmente ingiustificato e pericoloso.

Bibliografia

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