Gli oppiacei deboli, o del secondo gradino della scala OMS, sono la codeina, il tramadolo e la buprenorfina, quest’ultima somministrabile per via transdermica. I tre farmaci hanno caratteristiche molto diverse tra loro.
La codeina è priva di attività analgesica, in quanto profarmaco che deve essere convertito in morfina per opera del CYP4502D6. Quando gli alleli codificanti per il CYP2D6 sono due, come accadde più frequentemente, il 10% della codeina viene convertito in morfina. Tuttavia il CYP2D6 può presentare variazioni nel numero di copie da individuo ad individuo. Tra i caucasici, il 10% degli individui non possiede geni per il 2D6. Questi soggetti non risponderanno alla codeina. Esistono poi individui, circa il 3%, che possiedono 3-5 copie di 2D6: questi soggetti convertono maggiormente la codeina e potrebbero avere qualche effetto avverso come nausea e vomito più pronunciato. Grandissima attenzione deve essere invece posta quando gli individui provengono da Arabia Saudita, Eritrea ed in generale da tutta la costa nord-africana, perché possono avere fino a 13 copie di 2D6, con effetti avversi più importanti, convertendo circa il 60-70% della codeina in morfina. Parte della conversione della codeina in morfina avviene nel SNC e la codeina attraversa meglio della morfina la barriera emato-encefalica. Questo spiega perché la codeina produce un effetto analgesico più rapido e può essere utilizzata come “rescue dose”.
Il tramadolo è un agonista parziale del recettore mu, ma è anche un inibitore della ricaptazione della noradrenalina e della serotonina, possedendo quindi più meccanismi analgesici. Per questo è considerato un oppiaceo atipico.
Tra gli oppiacei atipici si annovera anche la buprenorfina, che è un agonista parziale del recettore mu, e quindi è un oppiaceo debole, ma ai dosaggi più bassi ha una potenza superiore agli oppiacei forti. Quindi ai dosaggi bassi la buprenorfina è più analgesica della morfina con ridotti effetti avversi. Inoltre, la buprenorfina dissocia molto lentamente dal recettore, quindi con una prolungata durata d’azione Essendo la buprenorfina molto liposolubile, si presta alla somministrazione transdermica. Un importante aspetto farmacocinetico riguarda la via di eliminazione della buprenorfina che è per più del 70% per via biliare, rendendolo un oppiaceo preferibile nel paziente con compromissione renale.