Le recenti linee guida sul dolore neuropatico indicano tra i farmaci di prima linea i gabapentinoidi, meglio definiti come ligandi della subunità alfa2 delta dei canali del calcio, gli antidepressivi triciclici e gli inibitori selettivi della serotonina e noradrenalina (SNRI), con particolare riferimento alla duloxetina.
Il razionale farmacologico dell’uso di questi farmaci risiede ancora una volta nelle “violazioni” alle regole della nocicezione fisiologica che si verificano nel dolore neuropatico. Circoscrivendo il dolore neuropatico al dolore neuropatico periferico nelle sue forme compressive, una fibra lesionata va incontro a modifiche patogenetiche sia in periferia che nel midollo spinale. In periferia, nella zona della lesione, oltre a modificazioni anatomo-patologiche che possono culminare nella formazione di un neuroma, si assiste soprattutto a modifiche funzionali, con la comparsa di canali al sodio altamente eccitabili e la scomparsa di altri canali con funzioni inibitorie, come i canali del potassio. Questo porta alla formazione di un focolaio ectopico ad attività elettrica estremamente elevata con la conduzione da alta frequenza di potenziali d’azione verso il midollo spinale.
Sebbene le recenti linee guida non li contemplino, i bloccanti dei canali del sodio voltaggio-dipendenti, come la carbamazepina, farmaco di prima linea nella nevralgia del trigemino, ma anche usata nella neuropatia diabetica dolorosa o la lidocaina, potrebbero essere considerate. In realtà le nuove linee guida considerano il cerotto di lidocaina tra i farmaci di seconda linea da impiegare nel trattamento del dolore neuropatico localizzato, come nel caso della neuralgia post-erpetica.