Descrizione del progetto attuato nella Regione del Veneto
Razionale
Lo scompenso cardiaco (SCC) rappresenta uno dei più gravi problemi di salute pubblica per le pesanti conseguenze che comporta in termini di disabilità, peggioramento della qualità di vita, per l’elevato numero di ripetuti ricoveri ospedalieri (con i conseguenti alti costi sanitari: circa 10.000€/anno per paziente) ed elevata mortalità (250.000 decessi all’anno negli USA e 300.000 in Europa; secondo lo studio ARNO del 2015, circa il 30% dei pazienti muore a un anno dalla diagnosi e il 50% in 5 anni).
La prevalenza dello SCC dai dati di Health Search, aumenta con l’età: 2% (65-74 a.), 5.5% (75-84 a.), 11%. (85+ a.); dai dati di “MilleinRete”: 1.44% in generale, 4.88% nella popolazione di età 65+.
Frequentemente, nei pazienti che ne sono affetti, coesistono alcune patologie che rappresentano anche fattori di rischio per la sua insorgenza (ipertensione arteriosa, ischemia cardiaca, valvulopatie, BPCO, diabete, obesità, IRC, sindrome metabolica, terapie cardiotossiche…). Negli ultimi dieci anni il trend della prevalenza è in costante crescita.
Le famiglie e i caregivers sono pesantemente coinvolti nella gestione dei pazienti affetti da SCC, il che significa che questa condizione determina complesse ripercussioni sociali ed elevati costi assistenziali.
Lo SC é spesso la risultante di una gestione non ottimale del rischio cardiovascolare globale, dei singoli fattori di rischio e dei danni cardiaci correlati ai fattori di rischio.
Nel 2008 140 MMG del Veneto hanno partecipato ad un percorso di audit dedicato al tema dello SCC nell’ambito di un progetto di ricerca finalizzata regionale. Da questo progetto emersero con chiarezza sia l’efficacia dei percorsi di audit nel migliorare la pratica professionale (in particolare dell’appropriatezza diagnostica e terapeutica), sia la rilevanza di una rete di assistenza nel prevenire i ricoveri ripetuti.
Questi dati confermano che il MMG ha la responsabilità di svolgere un importante compito di prevenzione identificando i pazienti a rischio di sviluppare lo scompenso, attraverso un’accurata e mirata anamnesi e valutando attentamente i sintomi e segni che possono farne sospettare la presenza, attivando tempestivamente il percorso diagnostico – terapeutico, e coordinando le attività previste da un appropriato percorso di cura. Le organizzazioni avanzate della medicina territoriale (MGI) rendono possibile e praticabile una totale presa in carico di questi pazienti, integrando l’attività di MMG e Infermieri con quella delle locali UU.OO. di Cardiologia
Infine, la gestione domiciliare dei complessi problemi assistenziali, soprattutto per i pazienti più compromessi, con più comorbidità e/o con presenza di fragilità, rappresenta una vera criticità per il MMG che si trova quasi sempre solo nel decidere cosa e come fare per le oggettive difficoltà a mettere in pratica una condivisione integrata e multiprofessionale di questi pazienti.
Per tutto questo riteniamo che offrire a i medici, soprattutto a chi lavora in strutture di gruppo ma non solo, un percorso formativo articolato, come è questo audit, rappresenti un’occasione importante di crescita professionale. Dai risultati di questo percorso di audit emergeranno anche le prove di conferma del ruolo insostituibile della Medicina Generale (organizzata in strutture più o meno complesse (MG e MGI) con presenza di personale infermieristico) nella presa in carico dei pazienti con SCC e in generale delle cronicità.
Obiettivi
- Conoscere l’epidemiologia dello Scompenso Cardiaco Cronico (SCC) e il profilo clinico dei pazienti che ne sono affetti;
- Svolgere un’azione preventiva identificando i soggetti che possono essere a rischio di sviluppare SCC (case-finding) perché portatori di patologie e/o segni/sintomi suggestivi di questa disfunzione sistolica e/o diastolica;
- Saper impostare il procedimento per la verifica diagnostica e il trattamento terapeutico più appropriato, anche alla luce delle nuove molecole disponibili, in collaborazione con il Cardiologo
- Programmare il follow-up e coordinare la realizzazione del piano di cura, in collaborazione con gli specialisti e, se necessario, con il personale di assistenza socio-sanitaria;
- Attivare l’educazione terapeutica nei confronti del paziente affetto da SCC e del caregiver coinvolgendo, se necessario, i servizi di assistenza socio-sanitaria.