In caso di emorragia maggiore non a rischio di vita o di perdita di un organo/funzione in corso di terapia con farmaci anticoagulanti orali si adottano le seguenti misure generali di trattamento:
IN CORSO DI TERAPIA CON QUALUNQUE ANTICOAGULANTE:
- sospendere il trattamento anticoagulante in corso;
- effettuare in urgenza i test specifici di laboratorio indicati per il farmaco anticoagulante assunto;
- garantire la terapia di supporto;
- eseguire, quando possibile, le manovre invasive per l’emostasi meccanica (trattamento endoscopico per effettuare emostasi meccanica in caso di emorragie del tubo gastroenterico e/ o delle vie urinarie inferiori, procedure di radiologia interventista con embolizzazione di vasi arteriosi in caso di emorragia maggiore in sedi retroperitoneali e/o di ematomi muscolari).
IN CORSO DI TERAPIA CON AVK:
Somministrare Vitamina K 10 mg per via endovenosa.
Per quanto riguarda la somministrazione di vitamina K, la via endovenosa determina una correzione più rapida dell’INR di quella orale e deve essere preferita nel paziente in terapia con AVK ed emorragia in atto [Keeling D 2011]. Una significativa riduzione nei valori di INR si osserva fra 6 e 8 ore dopo la somministrazione endovena di vitamina K [Watson HG 2001]. Si sottolinea che con nota informativa AIFA del 2014 le sole vie di somministrazione della vitamina K sono quella orale e quella endovenosa. È esclusa la via intramuscolare
Nei pazienti con emorragia minore si può valutare la somministrazione di dosi minori (1-3 mg) di vitamina K, sempre per via endovenosa; le stesse dosi sono utilizzabili, per via orale, nei pazienti con INR>8 (anche >5 in presenza di fattori di rischio individuali per sanguinamento) che non presentano manifestazioni emorragiche.
In caso di emorragia maggiore a rischio di vita o di perdita di organo/funzione in corso di trattamento con AVK in aggiunta alle misure generali, adottare i seguenti provvedimenti specifici:
- somministrare vitamina K: 10 mg per via endovenosa, da ripetere se INR ancora elevato;
- somministrare concentrati del complesso protrombinico (CCP), in infusione endovenosa della durata di 15-20 minuti secondo le seguenti modalità:
| Se l’INR non è disponibile in tempi compatibili con la situazione clinica del paziente: CCP: 20 UI/Kg | Se INR è disponibile la dose di CCP dovrà essere definita in base ai valori di INR: |
| INR 1.5 – 2.0 CCP: 20 UI/Kg | |
| INR 2.1 – 3.9 CCP: 30 UI/Kg | |
| INR 4.0 – 5.9 CCP: 40 UI/Kg | |
| INR >6 CCP: 50 UI/Kg |
Queste misure sono da attuare per INR>1.5
Nota. L’uso del plasma fresco congelato non è consigliato, e va riservato ai soli casi in cui i CCP non siano disponibili.
IN CORSO DI TERAPIA CON NAO:
- identificare il farmaco, il dosaggio assunto e l’orario dell’ultima assunzione;
- calcolare la funzionalità renale (VFG)*:
- in caso di VFG>50 ml/min il tempo di dimezzamento plasmatico dei NAO consente in genere una completa ripresa della funzione emostatica entro 24 ore dall’ultima assunzione. In questo caso la sola terapia di supporto può essere sufficiente;
- in caso di VFG <50 ml/min il tempo di dimezzamento plasmatico dei NAO può essere prolungato in maniera clinicamente rilevante, anche se con differenze fra i vari farmaci. Somministrare concentrati del complesso protrombinico (CCP), in infusione endovenosa della durata di 15-20 minuti secondo le modalità sopra descritte;
- gastrolusi se assunzione <2 ore.
* La formula suggerita per il calcolo del VFG è quella di Cockcroft e Gault
In caso di emorragia maggiore a rischio di vita o di perdita di organo/funzione in corso di trattamento con NAO, pur in assenza di evidenze solide, è consigliato adottare i seguenti provvedimenti specifici (in aggiunta alle misure generali di trattamento indicate):
Per i pazienti in trattamento con Dabigatran:
- somministrare due boli di 2.5 g di Idarucizumab (Praxbind®), come infusione per via endovenosa della durata di 5-10 minuti ciascuna o tramite iniezione in bolo, a distanza di non più di 15 min l’uno dall’altro.
Per i pazienti in trattamento con Rivaroxaban o Apixaban:
- l’antidoto Andexanet alfa (Ondexxya®) è attualmente registrato da Food and Drug Administration (FDA) ed European Medicines Agency (EMA) per l’inversione della terapia anticoagulante in pazienti adulti trattati con questi due anticoagulanti.
Tabella 1: Regimi posologici da RCP
Tabella 2: Riassunto delle dosi per l’inversione di Apixaban
Tabella 3: Riassunto delle dosi per l’inversione di Rivaroxaban
La gestione dei sanguinamenti indotti e/o favoriti dall’utilizzo di FXa-inibitori prima dell’avvento della terapia antidotica specifica, si avvaleva esclusivamente di terapie emostatiche aspecifiche, rappresentate soprattutto dai concentrati di complesso protrombinico a 4 fattori (4F-PCC). (Pronativ)
Attualmente non vi sono evidenze scientifiche sufficienti per definire un trattamento preferenziale di riferimento e le criticità sull’uso di Andexanet derivano soprattutto dal costo elevato, da problemi di stoccaggio e pronta reperibilità anche in ospedali periferici. Tuttavia è pur vero che avere a disposizione un antidoto che agisce con meccanismo molecolare selettivo e non emostatico aspecifico arricchisce l’equipaggiamento terapeutico per la gestione dei sanguinamenti iatrogeni da terapie anticoagulanti
Tratto da: Gruppo di lavoro multidisciplinare. Indicazioni sulla gestione delle emergenze emorragiche in corso di trattamento con farmaci anticoagulanti orali. Assessorato alla Sanità e Politiche Sociali Regione Emilia Romagna, luglio 2016.
Ondexxya: Codifa L’Informatore Farmaceutico. Alexion Pharma Italy S.r.l.