| Da Warfarin a NAO-DOACs | Iniziare Dabigatran quando INR<2. Iniziare Rivaroxaban quando INR<3. Iniziare Apixaban quando INR<2. Iniziare Edoxaban quando INR<=2,5 |
| Da Dabigatran a Warfarin | Iniziare Warfarin 3 giorni prima della sospemsione di Dabigatran se CrCl>50 ml/min 2 giorni prima se CrCl tra 30 e 50 ml/min. |
| Da Rivaroxaban a Warfarin | Somministrare assieme i due farmaci fino a INR>=2. |
| Da Apixaban a Warfarin | Somministrare assieme i due farmaci fino a INR>=2. |
| Da Edoxaban a Warfarin | 1) Per i pazienti in terapia con 60 mg/die passare a 30 mg /die associando warfarin fino al raggiungere INR>=2 quindi interrompere edoxaban e proseguire solo con warfarin. 2) Per i pazienti in terapia con 30 mg/die passare a 15 mg /die associando warfarin fino al raggiungere INR>=2 quindi interrompere edoxaban e proseguire solo con warfarin |
| Da EBPM o Fondaparinux a NAO-DOACs | Somministrare il NAO due ore prima della dose prevista di EBPM o Fondaparinux. |
| Da Dabigatran a EBPM o Fondaparinux | Somministrare EBPM o Fondaparinux dopo 10-12 ore dall’ultima assunzione di Dabigatran. |
| Da Rivaroxaban a EBPM o Fondaparinux | Somministrare EBPM o Fondaparinux 24 ore dopo l’ultima somministrazione di Rivaroxaban. |
| Da Apixaban a EBPM o Fondaparinux | Somministrare EBPM o Fondaparinux nel momento in cui sarebbe stata prevista la somministrazione di Apixaban. |
| Da Edoxaban a EBPM o Fondaparinux | Somministrare EBPM o Fondaparinux 24 ore dopo l’ultima somministrazione di Edoxaban |
