La terapia anticoagulante orale (TAO) è indicata nella maggioranza dei pazienti affetti da FA non valvolare ad eccezione dei pazienti realmente a basso rischio: età <65 anni e forme “lone atrial fibrillation”.
In pratica vanno esclusi gli uomini con CHA2DS2-VASc = 0 e le donne con score = 1.
Nel sottogruppo con score = 1 l’indicazione alla TAO non è pressante come per gli score più elevati. In questo caso il punteggio andrebbe integrato ad altre variabili che hanno dimostrato la loro utilità:
- Tipo di FA (permanente > persistente > parossistica);
- Burden (carico) aritmico della FA che in sostanza, descrive la quantità temporale dell’aritmia, riferendosi nello specifico a presenza, modalità di presentazione, durata e complessiva degli episodi aritmici.
- Insufficienza renale cronica;
- Sindrome delle apnee notturne;
- Funzione e morfologia auricolare sn (ETE);
- BNP e cTnI; (Brain Natriuretic Peptide, Troponina I cardiaca)
- Dilatazione atriale sinistra.
Di seguito vengono elencate le principali condizioni che, dal punto di vista clinico sconsigliano fortemente l’inizio di una terapia anticoagulante con AVK o NAO/DOAC:
- Una emorragia maggiore in atto
- Una diatesi emorragica congenita nota
- La gravidanza
- Una ipersensibilità documentata al farmaco
Impongono una particolare attenzione nel definire il bilancio fra i benefici e i rischi del trattamento:
- Ulcera gastrointestinale in corso o recente
- Presenza di neoplasie ad elevato rischio di sanguinamento
- Recente lesione cerebrale o spinale
- Intervento chirurgico maggiore recente, specie se a livello cerebrale, spinale od oftalmico o trauma recente.
- Recente emorragia intracranica, intraoculare, spinale, retroperitoneale
- Varici esofagee accertate o sospette, malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari o anomalie vascolari maggiori o intracerebrali
- Piastrinopenia/piastrinopatia
- Ipertensione arteriosa grave/non controllata
- Altre condizioni ad elevato rischio di sanguinamento (es. pericardite, endocardite in atto, ecc)
Per una trattazione completa si rimanda alle schede tecniche dei singoli farmaci: https://www.aifa.gov.it/trova-farmaco
In ogni caso il punteggio HAS-BLED non dovrebbe essere usato per escludere i pazienti dalla TAO considerato che il bilancio fra ictus ischemico ed emorragia intracranica prevale nettamente a beneficio della TAO, anche in soggetti con punteggio elevato.