Principali controindicazioni/avvertenze al trattamento anticoagulante con AVK o NAO/DOAC: come valutare il rapporto tra rischio tromboembolico ed emorragico

La terapia anticoagulante orale (TAO) è indicata nella maggioranza dei pazienti affetti da FA non valvolare ad eccezione dei pazienti realmente a basso rischio: età <65 anni e forme “lone atrial fibrillation”.

In pratica vanno esclusi gli uomini con CHA2DS2-VASc = 0 e le donne con score = 1.

Nel sottogruppo con score = 1 l’indicazione alla TAO non è pressante come per gli score più elevati. In questo caso il punteggio andrebbe integrato ad altre variabili che hanno dimostrato la loro utilità:

  1. Tipo di FA (permanente > persistente > parossistica);
  2. Burden (carico) aritmico della FA che in sostanza, descrive la quantità temporale dell’aritmia, riferendosi nello specifico a presenza, modalità di presentazione, durata e complessiva degli episodi aritmici.
  3. Insufficienza renale cronica;
  4. Sindrome delle apnee notturne;
  5. Funzione e morfologia auricolare sn (ETE);
  6. BNP e cTnI; (Brain Natriuretic Peptide, Troponina I cardiaca)
  7. Dilatazione atriale sinistra.

Di seguito vengono elencate le principali condizioni che, dal punto di vista clinico sconsigliano fortemente l’inizio di una terapia anticoagulante con AVK o NAO/DOAC:

  • Una emorragia maggiore in atto
  • Una diatesi emorragica congenita nota
  • La gravidanza
  • Una ipersensibilità documentata al farmaco

Impongono una particolare attenzione nel definire il bilancio fra i benefici e i rischi del trattamento:

  • Ulcera gastrointestinale in corso o recente
  • Presenza di neoplasie ad elevato rischio di sanguinamento
  • Recente lesione cerebrale o spinale
  • Intervento chirurgico maggiore recente, specie se a livello cerebrale, spinale od oftalmico o trauma recente.
  • Recente emorragia intracranica, intraoculare, spinale, retroperitoneale
  • Varici esofagee accertate o sospette, malformazioni arterovenose, aneurismi vascolari o anomalie vascolari maggiori o intracerebrali
  • Piastrinopenia/piastrinopatia
  • Ipertensione arteriosa grave/non controllata
  • Altre condizioni ad elevato rischio di sanguinamento (es. pericardite, endocardite in atto, ecc)

Per una trattazione completa si rimanda alle schede tecniche dei singoli farmaci: https://www.aifa.gov.it/trova-farmaco

In ogni caso il punteggio HAS-BLED non dovrebbe essere usato per escludere i pazienti dalla TAO considerato che il bilancio fra ictus ischemico ed emorragia intracranica prevale nettamente a beneficio della TAO, anche in soggetti con punteggio elevato.